Kategorie

I.kategorie - mírné příznaky nebo pacient po úspěšné operaci
II.kategorie - příznaky závažnější, konzervativní léčba, občasné IMC, max. 3x do roka
III.kategorie - těžší (případně předoperační) stavy, recid. IMC, nutné operační řešení

Vezikoureterální reflux (VUR) definujeme jako zpětný tok moče z močového měchýře do močovodu nebo až do dutého systému ledviny. Charakteristické pro VU reflux je výskyt infekcí močových cest. Předpokládají se i genetické predispozice. Častější výskyt je u dívek (častější infekce močových cest). Prevalence VUR u dětí v ČR se odhaduje asi na 1,5 - 2%.

Diagnostickou metodou pro záchyt VUR je klasická rentgenová mikční cystouretrografie (MCUG)

Podle mezinárodní klasifikace rozeznáváme 5 stupňů VUR:

Další dělení:

primární VUR: vzniká při kongenitální nedostatečnosti ureterovesikálního spojení
sekundární VUR: vzniká při jiných patologických změnách močových cest např. při subvesikální obstrukci, infekci močových cest, neurogenních poruchách mikce, po traumatu či iatrogenním poškození.

Reflux může být:

a) pasivní - moč se vrací směrem k ledvině již při plnění měchýře kontrastní látkou
b) aktivní - VUR se objevuje až při mikci

Refluxem infikovaná moč je agens, kterým se bakterie dostávají do ledviny - může nastat pyelonefritis - svraštělá ledvina. Zvýšeným zpětným tlakem umožňuje VUR vznik intrarenálního refluxu (IRR), což je průnik moče z vrcholu ledvinné papily v pánvičce směrem do sběrných kanálků a parenchymu ledviny. Přítomnost trias - VUR, IRR a IMC je vysoce riziková pro časný vznik parenchymatózních jizev v ledvině a vzniku tzv. refluxní nefropatie. Výsledkem zhoubného působení refluxu na ledvinu je zpomalení jejího růstu se vznikem "malé svraštělé ledviny", u oboustranného postižení pak s možností rozvoje chronické renální insuficience.

Samotný reflux se neprojevuje žádnými specifickými příznaky. Je ale charakterizován recidivující infekcí močových cest, která má často obraz pyelonefritidy.

Někdy může být jediným příznakem opakovaný krátkodobý vzestup teploty až přes 39°C při chudém somatickém nálezu. Prvním příznakem refluxní nefropatie může být i hypertenze, kterou trpí až 15% dětí s VUR. U kojenců může být dominujícím příznakem neprospívání.

Diagnostika

Hlavní diagnostickou metodou zůstává klasická rentgenová mikční cystouretrografie, která jako jediná je schopna přesně určit stupeň VUR a současně posoudit stav dolních močových cest - tedy mikční fázi. Někdy může pomoci odlišit primární VUR od sekundárního.

Další méně používané metody diagnostiky:

• vylučovací urografie (obraz tzv."kyjovitých kalichů") - velká radiační zátěž
• statická scintigrafie (DMSA) pomocí 99 m Tc
• panendoskopie (používá se k posouzení tvaru ureterálních ústí pouze u chlapců)
• urodynamické vyšetření - provádí se při podezření na závažnější dysfunkci dolních močových cest

Další metody používané pro následné kontroly:

• izotopová cystografie pomocí izotopu Tc
• ultrasonografie (diagnostikuje pouze vyšší stupně refluxu), vyšetření je však neinvazivní a může pomoci při kontrole růstu ledvin u dětí, dále může zobrazit rozšíření nebo dilataci dutého systému ledvin a stav parenchymu
• kontrastní ultrasonografie - preciznější zobrazení ledvin a močových cest

Cílem léčby VUR je zabránit poškození ledvin (morfologickému i funkčnímu), zabezpečit jejich normální růst a upravit funkci uterovesikálního spojení. Samozřejmostí je eliminovat bakteriurii.

Léčba

U sekundárních VUR je nutno léčit nejdříve příčinu (stenosu urethry u dívek, chlopně urethry u chlapců, případně neurogenní dysfunkce dolních močových cest).

Primární VUR - ve většině případů je možno předpokládat, že antirefluxní mechanismy dozrávají postupně s věkem ( tzv. předpoklad, že děti mohou z VUR "vyrůst").

Léčba se musí zaměřit na prevenci močových infekcí, pravidelný pitný a mikční režim.

Léčba se řídí věkem

Léčba konzervativní spočívá v dlouhodobé aplikaci nízkých profylaktických dávek antibakteriálních léků (měsíce, even. i léta). Podávání léků snižuje významně četnost exacerbací akutních pyelonefritid. Podpůrná léčba má za úkol nácvik správných hygienických návyků již od útlého dětství, pravidelný mikční a pitný režim, prevenci a tělocvik

Chirurgická léčba:

a) klasická, otevřená operace:

• prodloužení intramurálního úseku močovodu
• posílení pasivního antirefluxního mechanismu

Indikuje se v současné době spíše vzácně a to u nejvyšších stupňů vezikoureterálních refluxů, které jsou provázeny výrazně krátkým intramurálním průběhem močovodu.

b) endoskopické operace v současné době nejčastější
Používá se nižších a středních stupňů VUR, kdy endoskopickou technikou - endoskopicky zavedenou jehlou - operatér deformuje ureterální ústí subureterální aplikací biokompatibilním materiálem. Po injektáži kolem ústí močovodu se vytvoří jakoby "ventil", který brání vniknutí moče zpět z močového měchýře do močovodu.

c) laparoskopické operace: začíná pronikat jako metoda i do chirurgie VUR.
Je to miniinvazivní technika, ale s velkou časovou náročností a zatím nižší spolehlivostí

Dispenzarizace:
Kontrolním vyšetřením sledujeme v optimálním případě ústup či vymizení refluxu.
Vyšetření indikujeme při nekomplikovaném průběhu většinou 1x za rok. Provádíme MCUG či izotopovou cystografii a ultrasonografii, po proběhlé pyelonefritidě opakujeme i statickou scintigrafii ledvin. Novinkou je videourodynamické vyšetření k posouzení výsledku léčby VUR ve vztahu k funkci dolních močových cest a ultrazvukové vyšetření (vyloučení obstrukce operovaného močovodu). Současně se sleduje nárůst intravesikálních tlaků. Pravidelně je třeba kontrolovat močové kultivace a případné bakteriurie cíleně a pečlivě léčit.